刘善斋代表：

您提出的关于医保监管医疗规范化的建议（议案）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

（一）合理提高医疗技术价格，体现医务人员的劳动价值。

我市的定价原则为：根据安徽省医疗保障局等四部门《关于做好医疗服务价格动态调整工作的通知》（皖医保秘〔2021〕74号）“坚持分级定价原则，既要保持三级、二级、一级医疗机构间的合理差价（10—20%），又要保持省、市、县、基层同级别医疗机构合理梯度价格关系，促进分级诊疗”之规定。按照往年惯例，我市在省级医院参考价基础上，按照省三级医院下浮10%确定我市三级医院价格，三级医院价格下浮5%确定二级医院价格，依此类推，最终形成我市各级别医疗机构下浮价。省内各地的价格不能超过省三级价格，且应保持合理差价。

我市于2024年通过政府常务会议研究提高了门诊诊察费的价格，当前普通门诊诊察费省三级10元/次，我市三级价格为9元/次。同时，静脉注射、肌肉注射、胰十二指肠手术等项目我市三级价格均按照“天花板”价格，直接执行了省三级价格。2025年6月，我市在省医保局的统一部署下，上调191个项目价格，涉及介入手术、脑外科手术、眼科手术、骨科手术、产科手术等。

下一步，根据省局的安排，我局会继续不断优化医疗服务价格。

（二）规范医保检查行为。

为进一步规范医保检查行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，同时维护医疗机构和医务人员的合法权益，我市采取以下具体措施：

1. 明确检查范围与目的。一是各级医保部门开展的检查工作，如国家、省、市飞行检查等，检查旨在督促医疗机构先规范医疗服务行为。此类检查的核心目的，是督促医疗机构首先规范自身的医疗服务行为，进而着力整治过度医疗、不合理收费等违规现象，以此保障医保基金的安全与高效使用。二是为强化医保监管效果，市医保局每年年初都会在各县区巡回开展全市医保基金监管“开春第一课”警示教育活动以及宣传月活动。活动采用线上线下相结合的方式，一方面通过曝光典型案例，发挥警示作用；另一方面大力宣传医保政策法规，增强医药机构对医保政策的认知。在此过程中，建议医药机构负责人依据培训内容，在全院范围内组织开展内部培训，确保全体员工都能深入了解医保政策与规范。

同时，每年年初，市医保局会根据省、市医保部门梳理的违规问题清单，及时推送给县区医疗机构，协助其开展自查自纠工作。通过医疗机构自查自纠与医保部门检查的有机结合，形成互补态势，共同提升医疗服务质量和医保管理水平。

2. 组建专业化检查团队。一是在对定点医药机构进行检查时，市医保局充分发挥牵头作用，从省、市范围内遴选临床医学、医保政策、信息技术等领域的资深专家，组建专业的医保检查专家组。专家组成员均需具备深厚的专业知识和丰富的实践经验，能够精准判断医疗行为的合规性，确保检查结果的准确性和可靠性。二是在现场检查环节，专业组凭借其专业优势主导检查工作，既保证了检查过程的专业性和权威性，又有效避免了非专业人员直接介入临床决策核查，最大程度减少了对医疗机构正常运营的干扰。三是检查工作结束后，检查团队会及时形成书面检查报告。报告内容详尽，详细记录检查过程中发现的问题、违规事实以及相应的处理建议，并及时反馈给被检查机构。被检查机构可根据报告内容，有针对性地进行整改，进一步提升医保服务水平。

此外，定期组织医保检查人员专业培训，提升业务水平与综合素质；加强医疗机构医保政策培训，减少因政策理解偏差导致的违规行为，提升医疗机构和医务人员医保合规意识，营造良好医保服务环境。

（三）合理调整医保DIP付费方式。

我市2023年正式启动DIP支付方式改革，严格遵守国家、省医保局DIP技术规范操作，形成了符合我市实际的病种目录和支付标准体系。一是关于本地DIP病种目录的制定。按照国家DIP技术规范（2.0版），以亳州本地近3年数据为基础，按照“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”的规则聚类组合形成病种，其中15例病例以上的形成核心病种，15例以下的形成综合病种。至于您提到的入空白组，即无法被入组到核心病种或综合病种的原因有2点：①历史测算数据中未开展该类诊疗或未正确填报数据导致无历史数据；②现有病例医保结算清单填报错误，导致入组错误。二是关于DIP付费限制医疗技术发展问题。DIP付费不会限制医疗技术发展，反而会促进医疗机构引入新技术。因为医疗机构引入新技术且产生15例病例后，次年全市病种目录就会形成一个新的病种组，该医院就掌控了该病种组的“定价权”（即DIP支付标准）；即使该医疗机构引入新技术后还未产生15例病例，该医院仍可按照国家、省医保局文件规定申请特例单议（申请范围：住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例），经专家评审后，符合条件的退出DIP支付，按项目付费据实支付。三是关于与医院定期沟通事宜。DIP支付方式改革以来，市医保局每月根据DIP层级、医院等级、医疗机构性质等不同情况，监测分析各医院按项目付费与按DIP付费收入变化，对波动异常的专题分析，找出问题症结，形成分析报告。把问题交给医院整改的同时，每月走进医院，深入开展“DIP医院行”活动，现场对医院分析指导、沟通交流、培训座谈等，提出针对性的整改建议，指导医疗机构控制成本、提升数据上传质量、减少抵触情绪、关注各方关切，协同最大化形成改革合力。

下一步，市医保局还将进一步探索完善DIP除外支付机制，充分倾听医疗机构的意见，持续改进有关医保政策，在确保医保基金安全、保障人民生命健康的前提下更好助力医疗机构高质量发展。

办复类别：A 类

联系电话：0558-5025536

（单位印章）

2025年6月27日