利辛县医保局：利辛县探索慢性病超量购药机制 提升医保基金精细化监管

随着人口老龄化程度加深，利辛县慢性病患者已突破12万人，部分患者利用医保资格囤积、倒卖药品，造成医保基金浪费。该县医保局创新运行慢性病患者超量购药监控机制，实现439家定点医疗机构全覆盖，通过技术赋能、规则约束、实时预警三重保障，实现“患者无法超量购药、医生不敢超量开药”的监管目标。2025年1-11月，全县新增慢性病患者14287人次，慢性病基金支出同比反而减少了59.43万元，有力推动医保基金使用效益与医疗服务规范度双提升。

一是打通数据壁垒，构建共享底座，实现溯源防控。利辛县医保局积极对接省市医保部门，聚焦县域内慢性病购药管理现存堵点，针对性开发慢性病患者超量购药事前提醒系统，将医保系统与各医疗机构信息系统对接，实现患者用药记录、剂量、购药时间等信息的集中管理，可实时查询患者过往购药信息，有效避免了因无法查询患者此前在其他医院的购药记录，导致重复超量购药的问题。该县优先完成4家县直公立医院的系统部署与调试，组织医院医生、药师开展系统培训，并及时解决实操过程中的问题；系统完善后，将全县15家民营医院、27家乡镇医院及393家村（社区）诊所全部接入操作系统。

二、依托大数据分析，科学设定标准，实现红线管控。利辛县医保局借助大数据分析，对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病的用药规律、剂量需求、服用周期等特点进行分类研究，从购药频次、用药剂量等关键维度设置科学合理的指标阈值，明确规定患者单次处方量不得超过30天的合理用药量，在保障药品新鲜度的同时，减少因长期存放导致药品失效的问题。同时规定同一自然年度内提前购药天数不得超过3天，从制度上严格规范医生处方行为，避免药品浪费与不合理囤积，确保医保基金合理使用。

三、实时比对数据，精准干预风险，实现动态预警。通过购药记录、处方信息与医保系统的即时同步，当医生为患者开具处方时，系统会实时调取患者历史购药数据，与当前处方信息进行自动比对，快速识别是否存在超量用药风险，无需人工手动查询，提升监控效率。一旦发现处方超出用药标准，系统会立即弹出清晰的预警提示，详细告知医生患者此前购药情况（如“该患者于xx年xx月xx日在xx医院开具了可使用xx天的同类药品；患者须在到期前3天才能再次开具该药品”），为医生调整处方提供明确参考，从源头避免超量开药。2025年1-11月，已累计触发就诊提醒9536笔，生成详细提醒明细30850条，精准遏制了超量购药、不合理用药等违规行为。